Registrasi Donor Online

REGISTRASI DONOR ONLINE

UDD PMI Kab. Buleleng

1

Data Pribadi

2

Kesehatan

Data Diri

NIK/SIM/Kartu Pelajar *

Nama Pendonor *

Cari Kelurahan/Desa *

Ketik minimal 2 huruf untuk mencari kelurahan/desa

Provinsi:
-

Kabupaten:
-

Kecamatan:
-

Kelurahan:
-

Alamat Lengkap *

Pilih Manual (Opsional)

Provinsi

Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Status Nikah

Pekerjaan *

No Telp/WA *

Tempat Donor

Kuesioner Kesehatan

Jawablah pertanyaan berikut dengan jujur.

1. Merasa sehat pada hari ini? *

YA

TIDAK

2. Sedang minum antibiotik? *

YA

TIDAK

3. Sedang minum obat lain untuk infeksi? *

YA

TIDAK

4. Sedang minum aspirin atau obat yang mengandung aspirin? *

YA

TIDAK

5. Mengalami sakit kepala dan demam berdarah? *

YA

TIDAK

6. (wanita) Saat ini sedang hamil/menstruasi/menyusui? *

YA

TIDAK

7. Mendonorkan darah, trombosit atau plasma? *

YA

TIDAK

8. Menerima vaksinasi atau suntikan lainnya? *

YA

TIDAK

9. Pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox (cacar air)? *

YA

TIDAK

10. Mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis? *

YA

TIDAK

11. Pernah menerima transfusi darah? *

YA

TIDAK

12. Pernah mendapat transplantasi organ, jaringan atau sumsum tulang? *

YA

TIDAK

13. Pernah cangkok tulang untuk kulit? *

YA

TIDAK

14. Pernah tertusuk jarum medis? *

YA

TIDAK

15. Pernah berhubungan seksual dengan HIV/AIDS? *

YA

TIDAK

16. Pernah berhubungan seksual dengan pekerja seks komersial? *

YA

TIDAK

17. Pernah berhubungan seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik? *

YA

TIDAK

18. Pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsentrat faktor pembekuan? *

YA

TIDAK

19. Pernah berhubungan seksual dengan laki-laki yang biseksual? *

YA

TIDAK

20. Pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis? *

YA

TIDAK

21. Tinggal bersama penderita hepatitis? *

YA

TIDAK

22. Memiliki tatto? *

YA

TIDAK

23. Memiliki tindik telinga atau bagian tubuh lainnya? *

YA

TIDAK

24. Sedang atau pernah mendapat pengobatan sifilis? *

YA

TIDAK

25. Pernah ditahan di penjara untuk waktu lebih dari 72 jam? *

YA

TIDAK

26. Pernah berada di luar wilayah Indonesia? *

YA

TIDAK

27. Apakah anda menerima uang, obat atau pembayaran lainnya untuk seks? *

YA

TIDAK

28. Laki-laki : Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki? *

YA

TIDAK

29. Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa? *

YA

TIDAK

30. Apakah anda menerima transfusi darah di Inggris? *

YA

TIDAK

31. Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di Inggris? *

YA

TIDAK

32. Mendapat hasil positif untuk tes HIV/AIDS? *

YA

TIDAK

33. Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan, steroid yang tidak diresepkan dokter? *

YA

TIDAK

34. Menggunakan konsentrat pembekuan? *

YA

TIDAK

35. Menderita hepatitis? *

YA

TIDAK

36. Menderita malaria? *

YA

TIDAK

37. Menderita kanker termasuk leukimia? *

YA

TIDAK

38. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru? *

YA

TIDAK

39. Menderita pendarahan atau penyakit berhubungan darah? *

YA

TIDAK

40. Berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika? *

YA

TIDAK

41. Tinggal di Afrika? *

YA

TIDAK